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SOAP-Notiz kostenlos mit KI erstellen
Aus Ihren Kurznotizen zur Konsultation wird in Sekunden eine übersichtliche SOAP-Dokumentation. Stichpunkte einfügen, Ergebnis prüfen und in die Karteikarte übernehmen.
So funktioniert es
- 01
Kurznotizen einfügen
Stichpunkte, Abkürzungen oder ein schnelles Diktat aus der Sprechstunde. Lassen Sie Namen und Versichertennummern weg.
- 02
SOAP wählen
Das Tool sortiert Beschwerden, Befunde, Ihre Einschätzung und das weitere Vorgehen in die vier SOAP-Abschnitte.
- 03
Prüfen und kopieren
Der Entwurf stützt sich nur auf Ihre Angaben. Was fehlt, steht als „Nicht dokumentiert“ da, statt erfunden zu werden.
Was ist eine SOAP-Notiz?
SOAP steht für Subjektiv, Objektiv, Assessment (Beurteilung) und Plan. Das Schema stammt aus dem angloamerikanischen Raum und wird auch in deutschsprachigen Praxen, Notaufnahmen und Therapieberufen für die Verlaufsdokumentation genutzt. Es trennt die Schilderung des Patienten von Ihren Befunden und beides von Ihrer Schlussfolgerung.
- Subjektiv
- Was der Patient schildert: Beschwerden, Beginn und Verlauf, relevante Vorgeschichte, Medikation, Allergien.
- Objektiv
- Was Sie messen und erheben: Vitalparameter, körperlicher Befund, Schnelltests und Laborwerte.
- Beurteilung
- Ihre Arbeitsdiagnose und, falls relevant, die erwogenen Differenzialdiagnosen.
- Plan
- Therapie, weitere Diagnostik, Beratung, Hinweise zur Wiedervorstellung und der nächste Termin.
SOAP-Notiz-Beispiel: unkomplizierte Zystitis
Subjektiv
31-jährige Patientin mit seit zwei Tagen bestehender Dysurie und Pollakisurie. Kein Fieber, keine Flankenschmerzen, kein Ausfluss. Erstmaliges Auftreten seit Jahren. Keine Dauermedikation, keine Allergien.
Objektiv
Temperatur 36,9 °C. Nierenlager beidseits frei. Abdomen weich, leichter suprapubischer Druckschmerz. Urin-Stix: Leukozyten +++, Nitrit positiv, Erythrozyten +. Schwangerschaftstest negativ.
Beurteilung
Unkomplizierte Zystitis (N30.0).
Plan
Fosfomycin 3 g als Einmalgabe. Reichliche Flüssigkeitszufuhr. Wiedervorstellung bei Fieber, Flankenschmerzen oder fehlender Besserung nach drei Tagen.
Brauchen Sie auch den Diagnosecode? ICD-10-Codes (WHO) durchsuchen
Tipps für bessere SOAP-Notizen
- Trennen Sie konsequent: Schilderungen des Patienten gehören unter Subjektiv, Ihre Befunde unter Objektiv.
- Dokumentieren Sie relevante Negativbefunde, die Sie tatsächlich erhoben haben, etwa „Nierenlager frei“.
- Formulieren Sie die Beurteilung so konkret, dass sie sich kodieren lässt, und geben Sie an, wie sicher Sie sind.
- Schreiben Sie in den Plan, wann und bei welchen Warnzeichen sich der Patient wieder vorstellen soll.
- Halten Sie Dosierung, Dauer und Darreichungsform von Medikamenten vollständig fest.
Häufige Fragen
Ist der SOAP-Generator kostenlos?
Ja. Ohne Konto können Sie bis zu 10 Notizen pro Tag erstellen.
Darf ich Patientendaten einfügen?
Fügen Sie nur klinische Angaben ein, niemals Namen, ID-Nummern wie die Versichertennummer oder Kontaktdaten. Der Text wird an unseren KI-Anbieter gesendet, um die Notiz zu schreiben, und wird von Docdemic nicht gespeichert.
Ist SOAP in Deutschland, Österreich und der Schweiz üblich?
In vielen Praxen wird frei oder nach hauseigenem Schema dokumentiert. SOAP ist aber verbreitet, besonders in Notaufnahmen, in der Physiotherapie und bei Ärztinnen und Ärzten mit internationaler Ausbildung, weil es Befund und Bewertung sauber trennt.
Erfindet die KI Befunde?
Sie ist angewiesen, nur Ihre Angaben zu verwenden und Fehlendes mit „Nicht dokumentiert“ zu markieren. Lesen Sie den Entwurf trotzdem durch, bevor er in die Akte geht.
Kann ich die Notiz in meine Praxissoftware übernehmen?
Ja. Kopieren Sie die Notiz und fügen Sie sie als reinen Text in Ihr Praxisverwaltungssystem ein.
Was macht Docdemic anders als dieses Tool?
Das Tool formuliert bereits geschriebene Notizen um. Docdemic nimmt die Konsultation auf, transkribiert sie, schreibt die Notiz in Ihren eigenen Vorlagen und schlägt ICD-10-Codes vor, sodass Sie gar nicht mehr tippen müssen. 14 Tage kostenlos testen, ohne Kreditkarte.