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Verlaufsnotiz für die Psychotherapie – mit KI

Dokumentieren Sie jede Sitzung strukturiert, mit eigenem Abschnitt für die Risikoeinschätzung. Fügen Sie Ihre Stichworte nach der Stunde ein und übernehmen Sie die fertige Verlaufsnotiz.

Art der Notiz

Keine Namen, Versichertennummern oder anderen identifizierenden Angaben. Nichts, was Sie einfügen, wird gespeichert.

So funktioniert es

  1. 01

    Stichworte nach der Sitzung einfügen

    Themen der Stunde, Ihr Eindruck vom psychischen Befund, eingesetzte Methoden, Fragebogenwerte und Ihre Einschätzung zur Suizidalität. Keine Namen oder Angaben zu Dritten, die identifizieren.

  2. 02

    Psychotherapie wählen

    Das Tool trennt Inhalt der Sitzung, Befund, Interventionen und Risiko, damit nichts davon untergeht.

  3. 03

    Prüfen und übernehmen

    Wurde Suizidalität nicht erwähnt, steht dort „Nicht dokumentiert“, nie eine erfundene Verneinung.

Aufbau einer psychotherapeutischen Verlaufsnotiz

Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten halten nach jeder Sitzung fest, was besprochen wurde, wie sich der Patient zeigte und was therapeutisch geschah. Die Gliederung ist unabhängig vom Verfahren nutzbar, ob Verhaltenstherapie, tiefenpsychologisch fundierte oder systemische Therapie. Eine eigene Zeile zur Risikoeinschätzung macht sichtbar, dass Suizidalität geprüft wurde.

Sitzungsinhalt
Nummer der Sitzung, Anliegen und Themen der Stunde, Veränderungen seit der letzten Sitzung, Ergebnis der Hausaufgaben.
Psychopathologischer Befund
Kurzer Befund zu Stimmung, Antrieb, Affekt, Denken und Kontakt, ergänzt um Fragebogenwerte wie PHQ-9 oder BDI-II.
Interventionen
Eingesetzte Methoden und Techniken, z. B. Aktivitätenaufbau, kognitive Umstrukturierung, Klärung oder Deutung.
Risikoeinschätzung
Suizidgedanken, Pläne, Absichten und Schutzfaktoren sowie ob sich der Patient glaubhaft distanziert.
Planung
Hausaufgaben, Schwerpunkte der nächsten Sitzung, Termin und gegebenenfalls Absprachen für Krisen.

Verlaufsnotiz-Beispiel: Verhaltenstherapie bei depressiver Episode

Sitzungsinhalt

12. Sitzung Verhaltenstherapie, 34-jährige Patientin mit mittelgradiger depressiver Episode. Sie hat drei von fünf geplanten Aktivitäten umgesetzt (Spaziergang, Treffen mit einer Freundin) und erlebte danach eine bessere Stimmung. Abends weiterhin ausgeprägtes Grübeln, vor allem zu Arbeitsthemen.

Psychopathologischer Befund

Stimmung gedrückt, affektiv schwingungsfähig. Antrieb leicht reduziert. Formales Denken geordnet. Guter Kontakt. PHQ-9 heute 14 Punkte (Erstgespräch 19 Punkte).

Interventionen

Rückblick auf den Aktivitätenplan. Kognitive Umstrukturierung des Gedankens „Ich schaffe nichts“. Einführung einer festen Grübelzeit.

Risikoeinschätzung

Suizidgedanken verneint, keine Pläne. Die Patientin distanziert sich glaubhaft. Schutzfaktoren: Tochter, Freundin.

Planung

Hausaufgaben: dreimal Gedankenprotokoll, tägliche Grübelzeit um 18 Uhr für 15 Minuten, Aktivitätenplan fortführen. Nächste Sitzung in einer Woche.

Brauchen Sie auch den Diagnosecode? ICD-10-Codes (WHO) durchsuchen

Tipps für die psychotherapeutische Verlaufsdokumentation

  • Dokumentieren Sie Suizidalität in jeder Sitzung, in der sie Thema war, mit Gedanken, Plänen, Distanzierung und Schutzfaktoren.
  • Halten Sie Fragebogenwerte mit Datum fest, damit Verläufe für Bericht oder Verlängerungsantrag nachvollziehbar sind.
  • Benennen Sie die Interventionen konkret statt nur „Gespräch“, so bleibt der Bezug zum Behandlungsplan erkennbar.
  • Trennen Sie Aussagen der Patientin von Ihrer eigenen Einschätzung.
  • Schreiben Sie sachlich und wertfrei. Patientinnen und Patienten haben in der Regel ein Recht auf Einsicht in ihre Dokumentation.

Häufige Fragen

Ist die Verlaufsnotiz kostenlos?

Ja. Ohne Konto können Sie bis zu 10 Notizen pro Tag erstellen.

Darf ich Patientendaten einfügen?

Fügen Sie nur klinische Angaben ein, niemals Namen, ID-Nummern wie die Versichertennummer oder Kontaktdaten. Der Text wird an unseren KI-Anbieter gesendet, um die Notiz zu schreiben, und wird von Docdemic nicht gespeichert.

Eignet sich das Tool für alle Therapieverfahren?

Ja. Die Abschnitte sind verfahrensübergreifend. Unter „Interventionen“ übernimmt das Tool die Methoden, die Sie notieren, ob verhaltenstherapeutisch, tiefenpsychologisch oder systemisch.

Was passiert, wenn ich nichts zur Suizidalität notiere?

Dann steht unter „Risikoeinschätzung“ „Nicht dokumentiert“. Das Tool behauptet nie, dass Suizidalität verneint wurde, wenn das nicht in Ihren Notizen steht.

Kann ich die Notiz in meine Praxissoftware übernehmen?

Ja. Kopieren Sie die Notiz und fügen Sie sie als reinen Text in Ihre Praxissoftware oder Patientenakte ein.

Wie unterscheidet sich Docdemic von diesem Tool?

Docdemic transkribiert eine Aufnahme oder ein Diktat und schreibt die Notiz in Ihren eigenen Vorlagen. Die Daten liegen in EU-Rechenzentren und werden nicht zum Training von KI-Modellen genutzt. 14 Tage kostenlos testen, ohne Kreditkarte.