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Tierärztliche Behandlungsdokumentation mit KI

Aus Ihren Stichpunkten aus der Sprechstunde werden ein sauberer Befund für die Patientenakte und eine verständliche Zusammenfassung für den Tierhalter.

So funktioniert es

01
Signalement und Stichpunkte einfügen
Tierart, Rasse, Geschlecht, Alter und Gewicht, dazu der Vorbericht des Besitzers, Ihre Untersuchungsbefunde und Medikamente mit Dosis. Keine Namen von Tier oder Halter.
02
Tierarzt-Format wählen
Das Tool trennt Vorbericht und klinische Befunde und schreibt zusätzlich eine Zusammenfassung für den Tierhalter.
03
Dosierungen prüfen und übernehmen
Dosen werden nur übernommen, nie berechnet. Fehlende Angaben stehen als „Nicht dokumentiert“ im Entwurf.

Aufbau der tierärztlichen Behandlungsdokumentation

Die tierärztliche Dokumentation beginnt mit dem Signalement, denn Tierart, Rasse und Gewicht bestimmen Differenzialdiagnosen und Dosierungen. Der Vorbericht gibt wieder, was der Besitzer beobachtet hat, und bleibt getrennt von Ihren eigenen Befunden. Eine kurze Zusammenfassung in Alltagssprache hilft dem Tierhalter, die Behandlung zu Hause umzusetzen.

Signalement: Tierart, Rasse, Geschlecht und Kastrationsstatus, Alter und aktuelles Körpergewicht.
Vorbericht: Was der Tierhalter berichtet: Beschwerden, Beginn, Futteraufnahme, Kot- und Harnabsatz, mögliche Ursachen.
Klinische Untersuchung: Allgemeinbefinden, Temperatur, Herz- und Atemfrequenz, Schleimhäute, kapilläre Füllungszeit, Hydratation und organbezogene Befunde.
Diagnose: Arbeitsdiagnose oder Verdachtsdiagnose, gegebenenfalls mit Differenzialdiagnosen.
Therapie: Verabreichte und mitgegebene Medikamente mit Dosis in mg/kg, Gesamtdosis und Applikationsart, Diätempfehlung, angebotene oder abgelehnte Diagnostik.
Zusammenfassung für Tierhalter: Diagnose und Behandlung in einfachen Worten, was zu Hause zu tun ist und bei welchen Anzeichen der Halter sich melden soll.

Tierarzt-Beispiel: akute Gastroenteritis beim Hund

Signalement

Hund, Labrador Retriever, männlich kastriert, 6 Jahre, 32 kg.

Vorbericht

Laut Besitzerin seit gestern viermal Erbrechen und breiiger Kot. Keine Futteraufnahme, geringe Wasseraufnahme. Am Wochenende hat der Hund den Mülleimer ausgeräumt. Kein Blut beobachtet.

Klinische Untersuchung

Ruhig und aufmerksam. Temperatur 39,1 °C, Herzfrequenz 100/min, Atemfrequenz 28/min. Schleimhäute rosa, kapilläre Füllungszeit unter 2 s. Hautturgor leicht verzögert, Dehydratation etwa 5 %. Abdomen weich, kranial leicht druckdolent, keine Umfangsvermehrung palpierbar. Lymphknoten ohne besonderen Befund.

Diagnose

Verdacht auf akute Gastroenteritis. Differenzialdiagnosen: Diätfehler, Fremdkörper. Röntgen angeboten, von der Besitzerin vorerst abgelehnt.

Therapie

Maropitant 1 mg/kg s.c. (3,2 ml Cerenia 10 mg/ml). Vollelektrolytlösung 500 ml s.c. Schonkost für drei Tage in kleinen Portionen, Wasser anbieten. Telefonische Kontrolle in 24 Stunden.

Zusammenfassung für Tierhalter

Ihr Hund hat eine Magen-Darm-Entzündung, wahrscheinlich weil er etwas aus dem Müll gefressen hat. Er hat heute eine Spritze gegen Übelkeit und Flüssigkeit unter die Haut bekommen. Bitte geben Sie ihm drei Tage lang Schonkost in kleinen Portionen und bieten Sie immer wieder Wasser an. Wir rufen Sie morgen an. Kommen Sie sofort, wenn Sie Blut im Erbrochenen oder Kot sehen, das Erbrechen nicht aufhört, Ihr Hund sehr matt wird oder der Bauch aufgebläht ist.

Brauchen Sie auch den Diagnosecode? ICD-10-Codes (WHO) durchsuchen

Tipps für die tierärztliche Dokumentation

Wiegen Sie das Tier bei jedem Besuch und notieren Sie das Gewicht im Signalement. Es ist die Grundlage jeder Dosierung.
Geben Sie Medikamente immer mit mg/kg, Gesamtdosis bzw. Volumen, Konzentration und Applikationsart an.
Trennen Sie, was der Besitzer beobachtet hat, von dem, was Sie selbst festgestellt haben.
Dokumentieren Sie angebotene Diagnostik und die Entscheidung des Tierhalters, auch wenn er sie ablehnt.
Geben Sie dem Tierhalter konkrete Warnzeichen mit und halten Sie fest, dass Sie diese besprochen haben.

Häufige Fragen

Ist das Tool für Tierärzte kostenlos?

Ja. Ohne Konto können Sie bis zu 10 Notizen pro Tag erstellen.

Darf ich Patientendaten einfügen?

Fügen Sie nur klinische Angaben ein, niemals Namen, ID-Nummern wie die Versichertennummer oder Kontaktdaten. Der Text wird an unseren KI-Anbieter gesendet, um die Notiz zu schreiben, und wird von Docdemic nicht gespeichert.

Berechnet das Tool Dosierungen?

Nein. Es übernimmt Dosen, Volumina und Applikationsarten genau so, wie Sie sie notiert haben, und rechnet nichts selbst aus. Fehlt eine Angabe, steht dort „Nicht dokumentiert“.

Wofür ist die Zusammenfassung für Tierhalter gedacht?

Sie fasst Diagnose, Behandlung und nächste Schritte in Alltagssprache zusammen. Sie können sie ausdrucken oder dem Tierhalter per E-Mail schicken, nachdem Sie sie geprüft haben.

Funktioniert es auch für Katzen, Pferde oder Heimtiere?

Ja. Das Format ist nicht an eine Tierart gebunden. Achten Sie darauf, Tierart und Gewicht im Signalement anzugeben.

Kann ich die Notiz in meine Praxissoftware übernehmen?

Ja. Kopieren Sie die Notiz und fügen Sie sie als reinen Text in Ihre Praxissoftware ein.