Gratis verktyg · Inget konto behövs
Journalanteckning efter terapisession med AI
Klistra in dina stödord efter sessionen och få en saklig psykoterapianteckning med interventioner, riskbedömning och plan.
Så använder du verktyget
- 01
Skriv stödord efter sessionen
Vad som hänt sedan sist, skattningar, vad ni arbetade med och hemuppgifter. Utelämna namn och andra identifierande detaljer.
- 02
Välj psykoterapianteckning
Verktyget ordnar texten och håller isär vad patienten berättade och vad du gjorde.
- 03
Granska riskbedömningen
Kontrollera särskilt riskbedömningen innan du klistrar in anteckningen i journalen som vanlig text.
Så är en psykoterapianteckning uppbyggd
En journalanteckning efter en terapisession ska visa hur behandlingen fortskrider utan att återge samtalet ordagrant. Psykologer, psykoterapeuter och kuratorer i Sverige brukar dokumentera förloppet, vilka interventioner som gjordes, en riskbedömning och vad som planeras till nästa gång.
- Aktuellt sedan förra sessionen
- Förändringar i mående och symtom, skattningsskalor och hur hemuppgifter har gått.
- Sessionens innehåll
- Vilka teman ni arbetade med, kortfattat och utan onödiga privata detaljer.
- Interventioner
- Vad du gjorde, t.ex. exponering, kognitiv omstrukturering, beteendeaktivering eller psykoedukation.
- Patientens respons
- Hur patienten tog emot interventionerna, t.ex. ångestnivå före och efter.
- Riskbedömning
- Suicidtankar, självskada och risk för andra, med det patienten uppgav och din bedömning.
- Planering
- Hemuppgifter, fokus för nästa session och tid för nästa besök.
Exempel på psykoterapianteckning: KBT vid paniksyndrom
Aktuellt sedan förra sessionen
Session 6 av 12, KBT vid paniksyndrom. Två panikattacker senaste veckan jämfört med fem veckan innan. PDSS 12 (18 vid start). Hemuppgiften med interoceptiv exponering (snurra på stol, hyperventilering) genomförd tre gånger. Undviker fortfarande tunnelbanan.
Sessionens innehåll
Genomgång av hemuppgiften. Arbete med undvikande av tunnelbana.
Interventioner
Interoceptiv exponering i rummet: hyperventilering 2 minuter × 3. Exponeringstrappa för tunnelbana upprättad, första steget en station med sällskap.
Patientens respons
Ångest som högst 7/10 under exponeringen, sjönk till 3/10.
Riskbedömning
Patienten uppger inga suicidtankar och inga självskadetankar.
Planering
Hemuppgift: åka en station tunnelbana med sällskap två gånger samt fortsatt interoceptiv exponering. Nästa session om en vecka.
Behöver du diagnoskoden också? Sök bland alla ICD-10-SE-koder
Tips för journalföring av terapisessioner
- Skriv det som behövs för att följa behandlingen – inte ett referat av samtalet.
- Ange skattningsskalor med namn och poäng, gärna jämfört med utgångsvärdet.
- Namnge interventionen konkret, t.ex. ”interoceptiv exponering” i stället för ”arbetade med ångesten”.
- Dokumentera riskbedömningen vid varje session där risk har tagits upp, även när den är negativ.
- Tänk på att patienten kan läsa sin journal: skriv sakligt och respektfullt.
Vanliga frågor
Hur detaljerad ska en psykoterapianteckning vara?
Tillräckligt för att en kollega ska kunna följa behandlingens förlopp, vilka metoder som använts och hur risk har bedömts. Privata detaljer som inte behövs för vården bör utelämnas.
Fungerar det för andra metoder än KBT?
Ja. Skriv in vad du gjorde med dina egna begrepp, t.ex. psykodynamisk terapi, ACT eller IPT, så används de i anteckningen.
Vad händer om jag inte skrivit något om risk?
Då markeras riskbedömningen ”Ej dokumenterat”. Verktyget drar aldrig slutsatsen att risk saknas.
Kan jag klistra in patientuppgifter?
Klistra bara in kliniska uppgifter, aldrig namn, personnummer eller kontaktuppgifter. Texten skickas till vår AI-leverantör för att skriva anteckningen och sparas inte av Docdemic.
Är det gratis?
Ja. Du kan skriva upp till 10 anteckningar per dag utan konto.