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Notes de suivi de psychothérapie, rédigées par l’IA
Après la séance, collez vos notes brèves : vous obtenez une note de suivi sobre et structurée, avec les interventions menées et l’évaluation du risque.
Mode d’emploi
- 01
Notez l’essentiel de la séance
Thème abordé, observations, techniques utilisées, réactions du patient, évaluation du risque et tâches. Sans nom de tiers.
- 02
Choisissez « Note de suivi psy »
Le brouillon s’organise en thème, observations, interventions, réponse, risque et suite de la prise en charge.
- 03
Relisez et copiez
Un risque non évalué reste « Non documenté », jamais « absence de risque ». Vérifiez avant d’archiver.
Que contient une note de suivi de psychothérapie ?
La note de suivi garde la trace de chaque séance : ce qui a été travaillé, comment, et ce que cela a produit. Brève et factuelle, elle permet de suivre l’évolution vers les objectifs thérapeutiques et d’assurer la continuité si un autre professionnel prend le relais. Les impressions personnelles du thérapeute sont en général consignées à part.
- Thème de la séance
- Le sujet travaillé, ce que le patient apporte et le numéro de la séance.
- Observations cliniques
- Présentation, humeur, affect, discours et scores d’échelles (PHQ-9, GAD-7 ou autres) le cas échéant.
- Interventions
- Techniques utilisées : psychoéducation, restructuration cognitive, exposition, travail sur les émotions, etc.
- Réponse du patient
- Réactions aux interventions et progrès vers les objectifs.
- Évaluation du risque
- Idées suicidaires, automutilations, risque pour autrui et facteurs de protection, tels qu’ils ont été évalués.
- Suite de la prise en charge
- Tâches entre les séances, ajustements du cadre et date de la prochaine séance.
Exemple de note de suivi : TCC pour trouble panique
Thème de la séance
Quatrième séance de thérapie cognitivo-comportementale pour trouble panique chez un homme de 38 ans. Deux attaques de panique cette semaine, contre cinq la semaine de la première séance. Évitement persistant du métro, remplacé par le bus.
Observations cliniques
Calme, bon contact. Anxiété anticipatoire en début de séance.
Interventions
Rappel de psychoéducation sur le cercle vicieux de la panique. Exposition intéroceptive par hyperventilation d’une minute, répétée trois fois.
Réponse du patient
Anxiété cotée à 7/10, puis à 3/10 à la troisième répétition. Comprend le lien entre sensations corporelles et interprétation catastrophique. Motivé pour poursuivre l’exposition.
Évaluation du risque
Pas d’idées suicidaires. Pas de consommation d’alcool pour gérer l’anxiété.
Suite de la prise en charge
Exercices intéroceptifs quotidiens. Exposition : une station de métro, accompagné. Prochaine séance dans une semaine.
Besoin du code diagnostique ? Rechercher un code CIM-10 (OMS)
Conseils pour des notes de suivi utiles
- Décrivez les techniques précisément (« exposition intéroceptive par hyperventilation ») plutôt que « travail sur l’anxiété ».
- Chiffrez ce qui peut l’être : fréquence des crises, cotation de l’anxiété, scores d’échelles.
- Documentez l’évaluation du risque chaque fois qu’elle est faite, avec les facteurs de protection.
- Reliez les tâches entre les séances aux objectifs fixés avec le patient.
- Limitez les informations sur les tiers à ce qui est cliniquement nécessaire.
Questions fréquentes
L’outil est-il gratuit pour les psychologues ?
Oui. Vous pouvez rédiger jusqu’à 10 notes par jour sans créer de compte.
Puis-je coller des données patient ?
Collez uniquement des informations cliniques, jamais de noms, de numéros d’identification (comme le numéro de sécurité sociale) ni de coordonnées. Le texte est envoyé à notre fournisseur d’IA pour rédiger la note et n’est pas conservé par Docdemic.
Que se passe-t-il si je n’ai pas évalué le risque ?
La rubrique indique « Non documenté ». L’outil ne conclut jamais à l’absence de risque à votre place ; s’il a été évalué, ajoutez-le à vos notes.
L’outil convient-il à toutes les approches ?
Oui. Les rubriques sont générales et s’adaptent aux TCC comme aux approches systémique, psychodynamique ou humaniste : décrivez vos interventions avec les termes de votre approche.
Note de suivi ou compte rendu ?
La note de suivi est un écrit bref pour chaque séance. Un compte rendu ou un bilan psychologique est plus complet et destiné à un tiers, par exemple un médecin.