Docdemic

Gratis verktyg · Inget konto behövs

Veterinärjournal med AI – med sammanfattning till djurägaren

Gör om dina stödord från undersökningen till en veterinärjournal och en kort, begriplig sammanfattning som djurägaren kan få med sig.

Typ av anteckning

Utelämna namn, personnummer och andra uppgifter som kan identifiera patienten. Inget du klistrar in sparas.

Så använder du verktyget

  1. 01

    Börja med signalement

    Art, ras, kön, kastrerad eller ej, ålder och vikt. Skriv sedan vad djurägaren berättade och dina egna fynd. Utelämna djurägarens namn och kontaktuppgifter.

  2. 02

    Välj veterinärjournal

    Verktyget håller isär djurägarens uppgifter och dina fynd och skriver en sammanfattning till djurägaren.

  3. 03

    Kontrollera doser

    Stäm av doser mot vikten och klistra in journalen i journalsystemet som vanlig text.

Så är en veterinärjournal uppbyggd

En veterinärjournal börjar med djurets signalement och skiljer på vad djurägaren berättar och vad veterinären själv konstaterar. Vikten är central för dosering. En kort sammanfattning till djurägaren gör det lättare att följa råden hemma.

Signalement
Art, ras, kön, kastrationsstatus, ålder och aktuell vikt.
Anamnes (djurägarens uppgifter)
Vad djurägaren berättar om besvär, förlopp, aptit, vätskeintag, vaccinationer och tidigare sjukdomar.
Status
Dina undersökningsfynd: temperatur, puls, andningsfrekvens, slemhinnor, kapillär återfyllnad, hydrering och organfynd.
Bedömning
Trolig diagnos och differentialdiagnoser du har övervägt.
Behandling och planering
Läkemedel med dos per kg och totaldos, givna vätskor, råd, samtycke och uppföljning.
Sammanfattning till djurägaren
Några meningar i vardagligt språk om vad som är fel, vad djurägaren ska göra och när hen ska höra av sig.

Exempel på veterinärjournal: akut kräkning hos hund

Signalement

Hund, labrador retriever, kastrerad hane, 7 år, 34 kg.

Anamnes (djurägarens uppgifter)

Enligt djurägaren har hunden kräkts fyra gånger sedan i går kväll och åt gräs på promenaden. Slö men dricker. Lös avföring i morse utan blod. Inget känt intag av främmande föremål. Vaccinerad.

Status

T 38,9 °C, puls 96/min, AF 24/min. Rosa slemhinnor, kapillär återfyllnadstid < 2 s. Lätt dehydrerad, cirka 5 %. Buken mjuk med lätt ömhet kranialt, inga palpabla massor.

Bedömning

Akut gastroenterit, troligen kostrelaterad. Differentialdiagnos: främmande kropp.

Behandling och planering

Maropitant 1 mg/kg s.c. (34 mg). Ringer-acetat 500 ml s.c. Lättsmält kost i små portioner i 2–3 dagar. Djurägaren informerad om möjlig främmande kropp; röntgen om utebliven förbättring. Kontakt vid fortsatt kräkning över 24 timmar, blod, apati eller buksmärta. Djurägaren samtycker till behandlingen.

Sammanfattning till djurägaren

Din hund har troligen en mag-tarmkatarr, kanske av något han ätit. Han har fått en spruta mot illamående och vätska under huden. Ge lättsmält mat i små portioner i två till tre dagar. Ring oss om han fortsätter kräkas efter ett dygn, om du ser blod, om han blir mycket slö eller verkar ha ont i magen.

Behöver du diagnoskoden också? Sök bland alla ICD-10-SE-koder

Tips för veterinärjournaler

  • Skriv alltid aktuell vikt – den behövs för att kontrollera doser.
  • Ange läkemedel med mg/kg, totaldos och administrationsväg.
  • Håll isär djurägarens uppgifter och dina egna fynd.
  • Dokumentera vad djurägaren informerats om, vilka alternativ som erbjöds och att hen samtyckt.
  • Notera differentialdiagnoser du valt att inte utreda ännu och när de ska omprövas.

Vanliga frågor

Fungerar verktyget för andra djurslag än hund och katt?

Ja. Skriv art och ras under signalementet, så används de i journalen, t.ex. för häst, kanin eller fågel.

Varför finns en sammanfattning till djurägaren?

Många djurägare vill ha råden skriftligt. Sammanfattningen bygger bara på det du skrivit och kan skickas eller skrivas ut efter att du läst igenom den.

Räknar verktyget ut doser?

Nej. Det återger de doser du skrivit. Kontrollera alltid dosering mot vikt själv.

Kan jag klistra in uppgifter om djurägaren?

Klistra bara in kliniska uppgifter, aldrig namn, personnummer eller kontaktuppgifter. Texten skickas till vår AI-leverantör för att skriva anteckningen och sparas inte av Docdemic.

Är det gratis?

Ja. Du kan skriva upp till 10 anteckningar per dag utan konto.