Outil gratuit · Sans inscription
Compte rendu de consultation rédigé par l’IA, gratuitement
Vos notes prises en consultation deviennent un compte rendu structuré, de l’histoire de la maladie à la conduite à tenir, prêt à relire et à coller dans le dossier.
Mode d’emploi
- 01
Collez vos notes de consultation
Abréviations, style télégraphique ou dictée rapide : motif, examen, conclusion et CAT. Sans données d’identité.
- 02
Choisissez « Compte rendu »
Le brouillon suit le plan habituel : motif, antécédents, histoire de la maladie, examen clinique, conclusion et conduite à tenir.
- 03
Relisez et copiez
Seul ce que vous avez écrit est repris. Les rubriques vides sont indiquées « Non documenté ».
Le plan d’un compte rendu de consultation
Le compte rendu de consultation suit un plan que tout médecin français connaît depuis ses études : motif, antécédents, histoire de la maladie, examen clinique, conclusion et conduite à tenir. Il alimente le dossier du patient et sert aussi de courrier de retour au médecin traitant après un avis spécialisé.
- Motif de consultation
- La raison de la venue, en une phrase, avec la durée d’évolution.
- Antécédents
- Antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux pertinents, traitements habituels, allergies et mode de vie.
- Histoire de la maladie
- Le récit chronologique des symptômes, avec les signes négatifs recherchés.
- Examen clinique
- Constantes et examen par appareil, y compris les éléments normaux qui comptent.
- Conclusion
- Diagnostic retenu ou hypothèses, avec le niveau de certitude.
- Conduite à tenir
- Traitement prescrit, examens demandés, arrêt de travail éventuel, conseils, motifs de reconsultation et suivi.
Exemple de compte rendu de consultation : lombalgie aiguë
Motif de consultation
Lombalgie aiguë évoluant depuis quatre jours.
Antécédents
Pas d’antécédent notable. Pas de traitement en cours. Pas d’allergie connue. Profession : cariste.
Histoire de la maladie
Homme de 45 ans présentant une lombalgie basse apparue il y a quatre jours après le port d’une charge lourde, sans irradiation aux membres inférieurs, cotée à 6/10 (EVA). Premier épisode. Pas de fièvre, pas de troubles sphinctériens, pas d’anesthésie en selle, pas de perte de poids.
Examen clinique
Contracture paravertébrale lombaire. Lasègue négatif des deux côtés. Réflexes ostéotendineux présents et symétriques. Pas de déficit moteur ni sensitif.
Conclusion
Lombalgie aiguë commune, sans signe d’alerte.
Conduite à tenir
Paracétamol 1 g trois fois par jour. Ibuprofène 400 mg trois fois par jour pendant 5 jours, au cours des repas. Maintien de l’activité, pas d’imagerie. Arrêt de travail de 3 jours. Reconsulter en cas de douleur dans la jambe, de faiblesse, de troubles urinaires ou en l’absence d’amélioration à 4 semaines.
Besoin du code diagnostique ? Rechercher un code CIM-10 (OMS)
Conseils pour un compte rendu de consultation clair
- Séparez l’histoire de la maladie (ce que rapporte le patient) de l’examen clinique (ce que vous constatez).
- Notez les signes d’alerte recherchés et absents : ils justifient l’absence d’examens complémentaires.
- Rédigez une conclusion précise et codable, en signalant s’il s’agit d’une hypothèse.
- Dans la conduite à tenir, précisez la posologie, la durée et le moment de prise de chaque médicament.
- Terminez par les motifs de reconsultation et le délai de suivi.
Questions fréquentes
Combien coûte l’outil ?
Rien. Vous pouvez rédiger jusqu’à 10 notes par jour sans compte.
Puis-je coller des données patient ?
Collez uniquement des informations cliniques, jamais de noms, de numéros d’identification (comme le numéro de sécurité sociale) ni de coordonnées. Le texte est envoyé à notre fournisseur d’IA pour rédiger la note et n’est pas conservé par Docdemic.
Quelle différence avec une note SOAP ?
Le contenu est proche, mais le compte rendu suit le plan classique français (motif, antécédents, histoire de la maladie, examen, conclusion, conduite à tenir) et se lit comme un courrier. La note SOAP, plus courte, convient au suivi au jour le jour.
Puis-je l’envoyer au médecin traitant ?
Oui, après relecture. Copiez-le en texte brut dans votre logiciel métier ou votre modèle de courrier, puis ajoutez l’en-tête et votre signature.
L’IA peut-elle inventer des éléments d’examen ?
Elle a pour consigne de n’utiliser que vos notes et d’indiquer « Non documenté » quand une rubrique manque. Relisez toujours le brouillon avant de l’intégrer au dossier.
Quelle différence avec Docdemic ?
Cet outil reformule des notes que vous avez déjà écrites. Docdemic enregistre ou importe la consultation, la transcrit, rédige la note selon vos propres modèles et suggère des codes CIM-10. Les données sont hébergées dans des centres de données situés dans l’UE et ne servent pas à entraîner des modèles. Essai gratuit de 14 jours, sans carte bancaire.