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Escribe tu nota de evolución con IA, gratis
Para el pase de visita o la consulta de seguimiento: pega lo que cambió desde la última nota y obtén una nota de evolución ordenada, lista para revisar.
Cómo usarlo
- 01
Anota qué ha cambiado
Síntomas desde la última nota, constantes del día, resultados nuevos y ajustes de tratamiento. No hace falta repetir toda la historia.
- 02
Elige «Nota de evolución»
El borrador se ordena en evolución, signos vitales y exploración, resultados, diagnósticos, pronóstico e indicaciones.
- 03
Revisa y copia
Comprueba dosis y cifras antes de pegarla en el expediente. Lo que falte figura como «No documentado».
¿Qué debe incluir una nota de evolución?
La nota de evolución registra cómo progresa el paciente entre una valoración y la siguiente, en hospitalización o en consulta de seguimiento. En algunos países, como México, la normativa del expediente clínico enumera sus elementos: evolución del cuadro, signos vitales, resultados de estudios, diagnósticos, pronóstico y tratamiento. Conviene revisar los requisitos de tu centro y de tu país.
- Evolución
- Cómo ha evolucionado el cuadro desde la última nota: síntomas, respuesta al tratamiento y eventos relevantes.
- Signos vitales y exploración
- Tensión arterial, frecuencias cardiaca y respiratoria, temperatura, saturación y los hallazgos de exploración que cambian o importan.
- Resultados de estudios
- Laboratorio, imagen u otros estudios nuevos, comparados con los previos cuando aporte.
- Diagnósticos
- Diagnósticos o problemas activos, actualizados según la evolución.
- Pronóstico
- Tu valoración del pronóstico (bueno, reservado, malo), tal como la anotaste.
- Tratamiento e indicaciones
- Cambios de tratamiento con dosis y vía, estudios pendientes y criterios de alta o de seguimiento.
Ejemplo de nota de evolución: neumonía en mejoría
Evolución
Tercer día de ingreso por neumonía adquirida en la comunidad del lóbulo inferior derecho. Afebril desde hace 36 horas. Disminución de la tos, con expectoración blanquecina. Sin disnea en reposo. Tolera la dieta y deambula por la habitación. Oxigenoterapia a 2 L hasta ayer.
Signos vitales y exploración
TA 128/76 mmHg, FC 84 lpm, FR 18 rpm, temperatura 36,9 °C, SatO2 95 % con aire ambiente (91 % al ingreso). Crepitantes en base pulmonar derecha, menos abundantes que al ingreso.
Resultados de estudios
PCR 48 (182 al ingreso). Leucocitos 9.800 (16.200 al ingreso). Creatinina 0,9.
Diagnósticos
Neumonía adquirida en la comunidad del lóbulo inferior derecho, en mejoría.
Pronóstico
Bueno.
Tratamiento e indicaciones
Ceftriaxona 1 g IV cada 24 horas (día 3) y azitromicina 500 mg cada 24 horas (día 3, último día hoy). Se pasa a amoxicilina-clavulánico 875/125 mg VO cada 8 horas hasta completar 7 días de antibiótico. Alta probable mañana si se mantiene estable.
¿Necesitas también el código diagnóstico? Buscar códigos CIE-10 (OMS)
Consejos para notas de evolución claras
- Empieza por lo que ha cambiado desde la nota anterior; no copies la historia completa cada día.
- Compara los resultados con los previos (por ejemplo, PCR 48 frente a 182 al ingreso) para que la tendencia se vea de un vistazo.
- Indica el día de tratamiento de cada antibiótico y la duración total prevista.
- Registra el pronóstico de forma explícita si tu centro o tu normativa lo piden.
- Deja escritos los criterios de alta o de reevaluación para quien vea al paciente después.
Preguntas frecuentes
¿Es gratis redactar notas de evolución aquí?
Sí. Puedes generar hasta 10 notas al día sin crear una cuenta.
¿Puedo pegar datos del paciente?
Pega solo datos clínicos, nunca nombres, números de documento ni datos de contacto. El texto se envía a nuestro proveedor de IA para redactar la nota y Docdemic no lo guarda.
¿Nota de evolución o nota SOAP?
Las dos registran el seguimiento. La nota SOAP separa subjetivo, objetivo, análisis y plan; la nota de evolución, habitual en hospitalización y en el expediente clínico de muchos países latinoamericanos, añade apartados como el pronóstico y los resultados de estudios. Usa la que pida tu centro.
¿Sirve para pacientes ambulatorios?
Sí. En consulta de seguimiento, describe la evolución desde la visita anterior; los apartados que no apliquen quedarán como «No documentado».
¿Puedo pegarla en el expediente electrónico?
Sí. Copia la nota y pégala en tu sistema de historia clínica como texto sin formato.