Herramienta gratuita · Sin registro
Redacta un informe clínico con IA, gratis
Pega tus apuntes de la consulta y obtén en segundos un informe clínico con los apartados de siempre. Revísalo, cópialo y pégalo en la historia clínica.
Cómo usarlo
- 01
Pega tus apuntes
Abreviaturas, frases sueltas o un dictado rápido: motivo de consulta, antecedentes, lo que exploraste y lo que decidiste. Sin nombres ni números de documento.
- 02
Elige «Informe clínico»
El borrador se ordena en motivo de consulta, antecedentes, enfermedad actual, exploración, pruebas complementarias, juicio clínico y plan.
- 03
Revisa y copia
Solo usa lo que escribiste. Si falta un apartado, aparece «No documentado» en lugar de un dato inventado.
¿Cómo se estructura un informe clínico?
El informe clínico sigue un orden muy asentado en la medicina de habla hispana: primero lo que cuenta el paciente, después lo que encuentra el médico y al final la conclusión y el plan. Ese orden permite que otro profesional entienda el caso de un vistazo, ya sea en atención primaria, en consulta privada o al recibir una interconsulta.
- Motivo de consulta
- Por qué acude el paciente, en una frase y con el tiempo de evolución.
- Antecedentes personales
- Enfermedades previas, cirugías, tratamiento habitual, alergias medicamentosas y hábitos relevantes como el tabaco o el alcohol.
- Enfermedad actual
- Relato cronológico del problema: inicio, características, síntomas acompañantes y negativos relevantes.
- Exploración física
- Constantes y hallazgos de la exploración por aparatos, incluidos los normales que descartan algo importante.
- Pruebas complementarias
- Analítica, imagen u otras pruebas realizadas o solicitadas, con su resultado o indicando que están pendientes.
- Juicio clínico
- Diagnóstico principal o impresión diagnóstica, con los diagnósticos diferenciales si los hay.
- Plan terapéutico
- Tratamiento con dosis y duración, recomendaciones, pruebas pendientes, derivaciones y cuándo revisar.
Ejemplo de informe clínico: dolor epigástrico
Motivo de consulta
Dolor epigástrico de dos semanas de evolución.
Antecedentes personales
Hipertensión arterial en tratamiento con amlodipino 5 mg. Exfumador. Sin alergias medicamentosas conocidas. Toma ibuprofeno 600 mg cada 8 horas desde hace un mes por lumbalgia.
Enfermedad actual
Varón de 54 años con dolor epigástrico urente de dos semanas, de predominio posprandial y que empeora por la noche. Niega melenas, hematemesis, pérdida de peso, disfagia y vómitos.
Exploración física
TA 132/84 mmHg, FC 76 lpm. Abdomen blando y depresible, con leve dolor a la palpación en epigastrio, sin defensa ni masas palpables. Signo de Murphy negativo.
Pruebas complementarias
Analítica reciente con hemoglobina de 14,2 y resto de parámetros normales. Se solicita test del aliento para Helicobacter pylori, pendiente de resultado.
Juicio clínico
Dispepsia probablemente secundaria a AINE.
Plan terapéutico
Suspender ibuprofeno. Paracetamol 1 g cada 8 horas si dolor lumbar. Omeprazol 20 mg cada 24 horas durante 4 semanas. Revisión en 4 semanas con el resultado del test del aliento. Acudir a urgencias si presenta heces negras o vómitos con sangre.
¿Necesitas también el código diagnóstico? Buscar códigos CIE-10 (OMS)
Consejos para un informe clínico más útil
- Separa la enfermedad actual (lo que refiere el paciente) de la exploración (lo que encuentras tú).
- Anota los negativos que hayas preguntado, como la ausencia de melenas o de pérdida de peso: muestran qué signos de alarma descartaste.
- Escribe el tratamiento habitual con dosis; a menudo explica el motivo de consulta.
- Indica si una prueba está pendiente y cuándo se revisará el resultado.
- Formula el juicio clínico con su grado de certeza («probable», «a descartar») y con detalle suficiente para codificarlo.
- Cierra el plan con signos de alarma concretos y un plazo para volver.
Preguntas frecuentes
¿El generador de informes clínicos es gratuito?
Sí. Puedes redactar hasta 10 notas al día sin crear una cuenta.
¿Puedo pegar datos del paciente?
Pega solo datos clínicos, nunca nombres, números de documento ni datos de contacto. El texto se envía a nuestro proveedor de IA para redactar la nota y Docdemic no lo guarda.
¿Qué diferencia hay entre un informe clínico y una nota SOAP?
Recogen la misma información, pero el informe clínico la reparte en más apartados (antecedentes, enfermedad actual, pruebas complementarias) y es el formato habitual para entregar al paciente o enviar a otro médico. La nota SOAP es más breve y se usa sobre todo en el seguimiento diario.
¿La IA se inventa datos?
Tiene instrucciones de usar solo lo que escribiste y de marcar los apartados vacíos como «No documentado». Aun así es un borrador: léelo antes de incorporarlo a la historia clínica.
¿Puedo usarlo con mi programa de historia clínica?
Sí. Copia el informe y pégalo en tu sistema de historia clínica como texto sin formato.
¿En qué se diferencia de Docdemic?
Esta herramienta reescribe notas que ya escribiste. Docdemic graba o recibe la grabación de la consulta, la transcribe, redacta la nota con tus propias plantillas y sugiere códigos CIE-10. Los datos se guardan en centros de datos de la UE y puedes probarlo 14 días gratis sin tarjeta.